上海电力医院烧伤整形外科 陈国华 200050
对于电烧伤的病人，救治病人保存肢体并消灭创面并非最终的治疗目标。因电烧伤所致深部组织部分或全部毁损，如仅皮肤破坏还不至于造成严重的功能障碍。故体表组织的修复只是一个方面，而更重要的是重建丧失的部分功能或全部功能。临床的实践事实证明，电烧伤的深部组织损伤经过早期合理的治疗以及后期积极的功能活动都是有可能部分甚至完全恢复功能的。电烧伤的治疗应该立足于最大限度地保存和重建功能。
由于电烧伤的创口小，深部组织的烧伤范围广，手术清创时，探查切除范围往往超过皮肤坏死范围，损伤的外观常因局部肿胀而导致原发性损伤的范围扩大甚至可引起远端的血供障碍最后远端肢体出现坏死。电烧伤所造成的深部组织、血管、神经和肌肉等的损害，在清创时观察到，有时浅层、深层都正常而中心则呈凝固性坏死，有时仅有少数肌肉部分坏死，而大部分肌肉正常。深层组织、血管、神经和肌肉等坏死参差不齐。另外，微血管进行性栓塞引起一些间生态组织及肌肉发生继发行坏死。由于电烧伤局部创面这些复杂性，因此在早期清创时，特别是肢体的环状烧伤必须在24小时内施行切开减压手术，要求切口充分，这包括切口的长度、深度及方位。尤其对腕部屈侧的电烧伤者：必要时打开腕管。目的要达到除皮肤外深部组织也要达到无张力。减压后的创面暴露部位可立即使用抗菌素敷料或生物敷料覆盖，并引流畅通。
首次扩创手术对保留组织的选择这对于重建肢体功能至关重要，对于腱性组织，尤其是手部的屈肌群，应尽可能保存一组手指的屈肌腱，最好是保存手指深屈肌及其肌腱和拇长屈肌及其肌腱，对于烧损的正中神经和尺神经，除明显液化感染或坏死者需切除外，对于部分肉眼显示变性但仍保持神经结构完整者，应尽可能保存其解剖的连续性，争取在皮瓣或肌皮瓣的覆盖保护下，使神经得到再生和恢复其功能，对所有坏死的失去活力的肌肉组织应彻底清除以防进展性坏死，但对于某些间生态的肌肉应根据烧损的严重和感染程度、功能重要性和有无恢复的可能性等各种因素全面考虑而给予失当的保留，而不能一味要求清创彻底以至于手术探查的结果只可能是截肢。电烧伤后由于部分血管内膜受损，或由于局部的血流变学的改变及诸多因素造成凝血和溶纤的功能障碍。故手术时对一些易于或已造成血栓的血管给予清除，对部分重要的血管暴露必须用皮瓣或肌皮瓣覆盖，如可能引起严重后果的血管损伤应给予血管重建以至不影响远端正常的血运。
电烧伤的局部创面的覆盖及皮瓣的优选：
1．肩、腋深部组织毁损
肩、腋部的严重电损伤是常见的损伤部位。如组织毁损严重常累及大血管，并可能出现继发性大出血，手术修复宜早不宜迟。根据损伤的部位、性质及手术的复杂程度可选择的皮瓣较多。
①胸大肌皮瓣
胸大肌为一扇形阔肌，位于胸前皮下。根据其起点可分为锁骨部、胸肋部和腹部，后二者又可合称为胸腹部，三部肌纤维分别起于锁骨内侧端、1－6胸肋部和腹直肌鞘前叶，三部纤维向外集中，以扁平腱止于肱骨大结节嵴。由于胸大肌上下两部各有独立的血管神经系统，可形成多种形式的肌皮瓣，旋转角度大，覆盖范围广，对腋部电损伤部位的血管、神经的裸露具有良好的修复作用。
②背阔肌皮瓣
背阔肌为扁平的三角形阔肌，为于背部下半部和胸侧部皮下。该肌起于腰背筋膜和髂嵴等处，以扁腱止于肱骨小结节嵴。背阔肌是人体最大的阔肌，位于背部，位置隐蔽。血管神经解剖恒定，易于切取。背阔肌肌皮瓣切取面积大，局部转移范围广，对于电损伤后的腋部大范围缺损具有很大的可选择性。既可修复软组织毁损，又可作为动力肌转位替代临近瘫痪的肌肉。
2．上肢肘部电损伤组织毁损
上肢部位的肘部电损伤也是常见的一种损伤。损伤的深度甚至可达肘关节，直接影响愈后的功能恢复。因此肘部电损伤深部组织毁损须早期进行皮瓣修复。
侧胸皮瓣是腋动脉或肱动脉的直接皮支，或胸背动脉的侧胸皮动脉为主要供血的腋下胸外侧部的皮瓣。胸背动静脉解剖较恒定，血管蒂长达10～12cm，便于皮瓣转移，皮瓣面积大，且血运好，皮瓣厚度适中，色泽好，供区隐蔽亦不影响背阔肌功能，适于上肢肘部大面积组织缺损，同时伴有骨关节，肌腱血管裸露者。
3．腕部严重组织毁损
腕部严重的电损伤是电损伤中最常见最复杂的损伤，由于它的损伤程度的特殊性，cm对于如何修复，怎样重建它的功能具有重要的意义。如在治疗过程中造成失误，常导致截肢的后果。手部触电后强大的电流刺激肌肉痉挛造成关节部位呈屈侧为中心，而以腕屈为最重。瞬间形成的电弧，造成严重组织毁损，而腕部皮下无肌肉，直接损伤肌腱、血管、神经等，因此严重腕部电损伤的治疗常常不尽如人意。但现代的修复重建外科技术的发展提供了许多有效的治疗手段，而早期创面修复显得尤为重要。
①腹部皮瓣
腹部皮瓣为腕部严重电损伤最常用的治疗方法，腹部皮瓣面积大，设计灵活，且供区多可直接缝合，手术简便易行，病人能承受较长断蒂时间的等待等优点。根据创面损伤的情况腹部皮瓣的设计可形成单蒂或双蒂状。
②腹直肌皮瓣（脐旁皮瓣）
腹直肌皮瓣即以腹壁上动脉为蒂，也可以腹壁下动脉为蒂，形成带蒂肌皮瓣转移或游离移植，具有血管解剖恒定，供血范围广，切取容易，旋转弧度大的优点对于腕部严重电损伤的修复仍不失为有效的治疗手段。但大面积切取后会影响腹前壁的坚固性和收缩力。
4．手部深层组织毁损
手部深度电损伤的修复往往关系到愈后的手部功能恢复的程度。此外，由于手部皮下组织薄，电损伤很容易伤及肌腱、骨关节等组织。
①带髂骨的腹股沟复合组织瓣修复腕掌部关节损伤
②示指背侧皮瓣
示指背侧皮瓣是以桡动脉腕背支发出的第一掌背动脉及指背动脉为供血并含有桡神经浅支发出的两条指背神经的皮瓣。位于示指近节背侧，皮瓣可形成带神经血管蒂的岛状皮瓣，也可形成轴形皮瓣局部转移。皮瓣有较长及活动性较大的血管蒂是修复拇指软组织缺损，虎口及掌指关节附近皮肤缺损的理想皮瓣。
③手指侧方皮瓣
手指侧方皮瓣内包含指固有动脉和指固有神经，对于小范围的手部深层组织暴露及手指残端创面需重建感觉功能者的覆盖具一定的重要性。
5．膝部深层组织电损伤
常见的下肢电损伤中膝部是一重要的部位，因损伤严重造成膝关节的裸露引起下肢的功能障碍。
腓肠肌皮瓣
腓肠肌分为两头，以内外侧头分别起于股骨内外髁的后方。两头肌腹的分界标志是容纳小隐静脉及腓肠神经的沟，内外侧动脉分别起于腘动脉的内外侧，临床上分为两个独立的肌皮瓣系统。腓肠肌皮瓣位于小腿后侧皮肤隐蔽，供区血管恒定，且血循环丰富对于严重电损伤的膝关节及小腿骨外露常规方法不能覆盖者是一个非常理想的广泛的供区。
6．足底深层组织严重毁损
足底电损伤组织缺损常为电损伤的出口。由于它的部位特殊性，在组织修复时须注意到这一点。足底负重区有两处，足根区与前跖区，如该区的深部损伤需用皮瓣修复。
①足底内侧皮瓣
胫后动脉从内踝的后方转入足底，至踇展肌起点深面分为足底内侧动脉和足底外侧动脉，足底内侧皮瓣是以足底内侧动脉为供血，在足底内侧切取皮瓣可顺或逆行转移。由于足底内侧为不负重区，对足功能影响不大，并且供区隐蔽，皮肤坚韧耐磨，皮下组织致密，皮瓣含有神经，皮肤感觉好。
②第一趾蹼皮瓣
采用该皮瓣修复前跖区的负重部位。此皮瓣是以足背动脉为主蒂进行皮瓣转移，由于其蒂部长游离度大，并且可恢复较好的感觉。
