李梅 陈浩杰 朱维平 于新国 宋新刚 陈国华
［摘要］ 目的 通过对电损伤病员进行心理问卷调查和生物反馈仪同步记录，来研究电损伤病员的心理状况。
方法 对73例电损伤病员进行心理问卷调查，并且以生物反馈仪同步记录数据，加以分析总和，得出共性与个性，找到衡量生理痛和心理痛的科学的生理指标，为改进现有的临床治疗，帮助严重电烧伤病人完全康复，提高治愈率，找到具有操作意义的、个性化的有效方法和程序提供方向。
结果 1. SC对病人表现的生理性和心理性反应有良好的特征区分作用。
2. TEMP和SC指标匹配使用，使TEMP的稳定性和SC的敏感性得到了最佳的匹配性表达。
3. SC是区分电烧伤病人生理性疼痛和心理性疼痛的敏感而有效的生理指标。
4. 心理加工程度越深，其SC和TEMP指标越高。提示在和病人进行语言关怀时，需考虑深层心理加工活动对于病人情绪的唤醒。
5．TEMP指标是鉴别病人正性情绪和负性情绪的有效指标。
6．病人对于未来适应社会问题的反应显著高于当前康复问题。
7．个体差异因素效应显著。女性对于不同心理加工程度问题的反应显著高于男性。
［关键词］ 电损伤 心理问卷 生物反馈仪 三因素理论
1.前言
1.1 问题提出（一）
严重电烧伤病人的康复问题是一个世界性的难题。而这难中之难则在分解疼痛干扰病人康复的生理性和心理性成分。
生理的疼痛和心理的疼痛通常是被分别定义的，因此造成了疼痛定义的复杂和混乱(Rice，1998)。
Wall＆ Jones(1991);Merskey(1979)认为，疼痛与实际的或潜在的组织损伤有关，或是根据这种损伤来描述的一种不愉快的感觉或感情体验。Melzack ＆Torgeesen(1971)主张将疼痛分成感觉性质、感情性质和评价性质三个独立的维度来作描述。
Fernandez ＆ Turk(1992)提出，只能确切的区分感觉和情感两个维度，评价维度可能只是感情维度的一个组成部分。
1.1 问题提出（二）
临床上最常见的疼痛区分是急性疼痛和慢性疼痛。
根据国际疼痛分类学研究联合会(International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy, 1986)界定的标准，通常急性疼痛定义为持续时间短，不超过3个月的疼痛。术后痛和烧伤痛均可归于这一类，手术导致的明显疼痛也属此类，这类疼痛一般随着创伤的痊愈也就消失了。慢性痛是指疼痛感超过三个月或在创伤愈合后疼痛仍持续存在的疼痛。这种疼痛可以是轻微的或严重的，持续的或间歇性的。
问题在于，在没有组织损伤时也可能存在慢性疼痛。慢性疼痛 常伴发持久的苦恼、失眠、易激怒，这种状态长期持续会导致严重的心理疾病，终致生活不能自理，丧失工作能力或社会活动能力，甚至产生厌世念头。
1.1 问题提出（三）
本研究的目标是解决三个问题：
1. 如何分离生理疼痛和心理疼痛的体验；
2. 如何找到衡量生理痛和心理痛的科学的生理指标；
3. 为改进现有的临床治疗，帮助严重电烧伤病人完全康复，提高治愈率，找到具有操作意义的、个性化的有效方法和程序提供方向。
1.2 理论基础（一）
1.2.1生物-心理-社会三因素理论模型
生物心理社会理论模式认为，尽管疾病的原始发生是由物理性损害而引发的，但疾病的危险因子、症状的严重程度、疾病的时间过程和预后等等都会因受到一系列复杂的社会心理因素影响而发生波动。这些变量因素由躯体、心理、社会三方面结合，共同影响着人们对疾病的易感性、治疗疾病的成败和维护健康的成功性。临床干预可以围绕着这个概念而设计，这样有助于指导医疗实践和减少痛苦。结合辅助干预可以吸收这方面的知识优势，充分认识到社会态度和行动的习惯方式可能积极或消极地影响人类的健康。 ——P.L.Rice, Health Psychology, Brooks/Cole,1998,publishing company.
1.2 理论基础（二）
1.2.2 三因素理论模型的分类结构和结构分类表
|
事件发生的环境背景 |
|
维度 |
目前（目前的状态） |
最近（最近的事件与变化） |
背景（文化、特点、素质） |
|
生物的、生理的 |
症状 相关器官的状态
躯体检查 用药
生命特征 疾病 |
年龄 最近躯体的变化
疾病 药物
受伤情况和手术情况 |
遗传 素质
倾向性 早期的营养状况
早年的疾病 |
|
个人的、心理的 |
主要的抱怨 环境
精神状态
对疾病和治疗的期望 |
最近的疾病、症状的出现
人格的变化 适应、防御
思维、情绪、行为 |
发展因素 早期经历
个性类型
对疾病的态度 |
|
环境、社会的 |
环境
即刻的物理环境和人际
支持性个体、最近的亲戚
寻求帮助行为的有效性 |
最近的物理环境和人类环境
生活的变化
家庭、工作、其他与病的接触
与医生或医院的接触 |
早年的生活环境
文化环境
家庭环境
文化对疾病角色的期望 |
Leigh ＆ Reiser, 1980
1.3 研究目标
本研究的目标是解决三个问题：
1. 如何分离生理疼痛和心理疼痛的体验；
2. 如何找到衡量生理痛和心理痛的科学的生理指标；
3. 为改进现有的临床治疗，帮助严重电烧伤病人完全康复，提高治愈率，找到具有操作意义的、个性化的有效方法和程序提供方向。
2. 研究方法
2.1 样本描述
2.1.1. 人数：5人，其中男性4人，女性1人，均为电损伤/烧伤住院，经历手术的病人。
表2.1.1.样本背景情况一览表
|
编号 |
住院号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
住院时间 |
入院诊断 |
备注 |
|
1 |
58923 |
张苏 |
男 |
27岁 |
2009.7.3~2009.9.12 |
颈、背、双下肢、左手、耳高压电击伤12%Ⅲ°伴深部组织毁损 |
|
|
2 |
588442 |
求林苗 |
男 |
43岁 |
2009.6.30~2009.9.1 |
全身电灼伤18%， Ⅲ°15%伴深部组织毁损 |
|
|
3 |
58301 |
蓝方平 |
男 |
39岁 |
2009.5.20~2009.9.25 |
头、面、颈、双手电击伤5% Ⅲ°伴深部组织毁损 |
|
|
4 |
58655 |
王磊 |
男 |
26岁 |
2009.12.4~2010.6.13 |
躯干、四肢电击伤12% Ⅲ°伴深部组织毁损 |
|
|
5 |
59270 |
吴小梦 |
女 |
36岁 |
2009.12.2~2010.1.21 |
左上臂电热板压伤1.2% Ⅲ°伴深部组织毁损 |
|
注：实验期间共收集电损伤病人资料73人次（女性4名，男性69名），其中50例为轻度电损伤（三度面积小于3%，无严重伤残） ，其余23例为重度电损伤病人，选取5人作为典型样本进行分析。
2.2 实验材料
2.2.1 仪器设备：Biograph Infiniti
2.2.2 问卷材料：自制，问卷包括涉及生理性、心理性和社会性三类共计20个问题如下：
a.生理性问题8个；
b.心理性问题8个；
c.社会性问题4个。
问题（按提问顺序排列）
Q1、你入院多少天了?
Q2、你现在感觉疼痛吗?
Q3、如果以一百分为最高分，你能对现在的疼痛程度打一个分吗?
Q4、入院以来你觉得最痛的是哪一天?
Q5、你感觉最痛的时候主要是哪里痛?
Q6、你认为哪一项治疗最痛?
Q7、你感觉哪一种疼痛持续的时间最长?
Q8、请你再给你最痛的事情打个百分数好吗?
Q9、生理（肉体）的疼痛往往伴随心理的疼痛（难过），你能把两者分开来吗？
Q10、你觉得心里上难过和疼痛的哪些事？
Q11、受伤以后你想得最多的是那些事情？
Q12、你想想有什么开心的事吗？
Q13、你觉得对身体康复有消极作用的主要有哪些事？
Q14、你能对这些事在你心中重要大小拍个顺序吗？
Q15、你最烦家人朋友或医务人员问你哪些事情？
Q16、你记得在想什么事情的时候会有过增加疼痛感的。
Q17、你相信自己的身心情况正在一天一天好起来吗？
Q18、对自己将来的生活最担心的有哪些事情？
Q19、你能预计这些问题从大到小的严重程度吗？
Q20、以你的估计，哪些问题自己能解决，哪些问题自己不能解决？
2.2.3 问题记录：纸、笔等
2.3 实验程序
2.3.1 确认被试身份
2.3.2 告知实验内容（知情同意），内容见2.4.1.知情同意书；
2.3.3 设备导联，导联指标包括EMG、SC、TEMP、RSP、BVP五项指标；
2.3.4 宣读指导语，内容,见2.4.2. 指导语；
2.3.5 问题测试：逐个提问问题，时间间隔每道题目1分钟，同步记录各项生理指标，同时记录被试回答的内容。
注：实验期间排除旁观，非实验人员不得进入现场，以确保控制无关变量。
仪器导联各指标界面示意如下：
2.4 知情告知与指导语
2.4.1 知情告知：你好，今天我们想对你做一个测试，这个测试有助于你的治疗和康复，你可以选择愿意或者不愿意。这个测试要接上仪器记录你的一些生理反应，但不会影响你的身体健康。与此同时，我们会向你提出一些问题，请你逐个回答。同意 ，不同意 。
2.4.2. 指导语：你好，谢谢你同意参加我们的测试。下面我们将会向你逐个提出一组问题，每个问题提问和回答的时间大约为一分钟。请你每听清楚问题后，自然回答你的想法。如你没有问题，下面我们开始好吗？
2.4.3 （实验完成后）谢谢你的配合，再见。
3.数据处理
3.1 数据取舍
实测导联的外周生理记录共有EMG、SC、TEMP、RSP、BVP等五个项类指标，实验结束后，按研究目的及实验假设取舍各项类指标可满足分析处理的数据，取舍标准：
a. 被试全体均有反应且记录正常的指标；
b. 被试对所问各问题的反应均有完整记录；
c. 在满足a.b.标准的基础上，可作配对分析的指标。
经筛选，满足标准并实际可用于有效表征所研究问题的，可配对分析的指标为SC和TEMP两项。而其他项类的指标均存在不同程度的缺失，这些数据可用于个案分析，本报告不予列入分析，以免影响研究的客观性。
3.2.1 SC和TEMP总体反应数据
Fig.3.2.1. 问卷20题SC何TEMP测试曲线
注：
1. SC指标是指皮肤电传导*，单位是μmho。
2. TEMP指标是指皮肤温度，单位是摄氏度。
3. 每个问题的两项指标记录时间≤1分钟。
4. 相关各问题的两项指标取值时间≤10s。
3.2.2 分类处理20题SC和TEMP测试指标数据
将20题测试的SC和TEMP反应曲线数据的分类，以备统计处理。
按照实验的设计，分类包括生理性问题、心理性问题和社会性问题三大项类，数据取值以各问题样本总体的平均数据为标准，按项类合并排列、比较，排列结果见图3.2.2。
Fig.3.2.2.受测问题分类SC和TEMP指标均数分布
Fig.3.3.1 生理疼痛和心理疼痛SC和TEMP指标均数比差
第5题：你感觉最痛的时候主要是哪里痛？
第10题：你觉得心理上难过或疼痛的主要是哪些事？
3.3.2 病人对于疼痛的不同加工程度的反应比差
Fig.3.3.2.不同加工程度SC和TEMP指标均数比差
第5题：你感觉最痛的时候主要是哪里痛？
第8题：请你再给你最痛的事情打个百分数好吗？
第9题：生理（肉体）的疼痛往往伴随心理的疼痛（难过），你能把两者分开来吗？
|
Tab.3.3.2.1 Tests of Between-Subjects Effects |
|
Dependent Variable:SC |
|
|
|
|
|
Source |
Type III Sum of Squares |
Df |
Mean Square |
F |
Sig. |
|
Corrected Model |
256.740a |
14 |
18.339 |
3.247E2 |
.000 |
|
Intercept |
761.663 |
1 |
761.663 |
1.349E4 |
.000 |
|
加工程度 |
.523 |
2 |
.262 |
4.631 |
.013 |
|
病人 |
250.101 |
4 |
62.525 |
1.107E3 |
.000 |
|
交互作用 |
6.116 |
8 |
.764 |
13.535 |
.000 |
|
Error |
4.236 |
75 |
0.056 |
|
|
|
Total |
1022.639 |
90 |
|
|
|
|
Corrected Total |
260.976 |
89 |
|
|
|
|
a. R Squared = .984 (Adjusted R Squared = .981) |
|
|
Fig.3.3.2.1受测问题分类SC和TEMP指标均数分布
|
Tab.3.3.2.2 Tests of Between-Subjects Effects |
|
Dependent Variable:TEMP |
|
|
|
|
|
Source |
Type III Sum of Squares |
df |
Mean Square |
F |
Sig. |
|
Corrected Model |
190.705a |
14 |
13.622 |
5.714E3 |
.000 |
|
Intercept |
105420.872 |
1 |
105420.872 |
4.422E7 |
.000 |
|
病人 |
186.851 |
4 |
46.713 |
1.959E4 |
.000 |
|
加工程度 |
.626 |
2 |
.313 |
1.313E2 |
.000 |
|
交互作用 |
3.228 |
8 |
.404 |
1.693E2 |
.000 |
|
Error |
0.179 |
75 |
0.002 |
|
|
|
Total |
105611.756 |
90 |
|
|
|
|
Corrected Total |
190.884 |
89 |
|
|
|
|
a. R Squared = .999 (Adjusted R Squared = .999) |
|
|
Fig.3.3.2.2.Estimated Marginal Means of TEMP
3.3.3.病人正性情绪和负性情绪的反应比差
Fig.3.3.3.正负情绪SC和TEMP指标均数比差
第12题： 你想想有什么开心的事吗？
第13题： 你觉得有什么消极的事情吗？
3.3.4 病人对未来适应社会生活问题的反应比差
3.3.4 社会问题SC和TEMP指标均数比差
第17题： 你相信自己的身心情况正在一天一天好起来吗？
第18题： 对自己将来的生活最担心的有哪些事情？
第19题：你能预计这些问题从大到小的严重程度吗？
第20题：以你的估计，哪些问题自己能解决，哪些问题不能解决？
|
Tab.3.3.4.1. Tests of Between-Subjects Effects |
|
Dependent Variable:SC |
|
|
|
|
|
Source |
Type III Sum of Squares |
df |
Mean Square |
F |
Sig. |
|
Corrected Model |
872.323a |
19 |
45.912 |
6.873E2 |
.000 |
|
Intercept |
2828.620 |
1 |
2828.620 |
4.235E4 |
0.00 |
|
病人 |
862.275 |
4 |
215.569 |
3.227E3 |
.000 |
|
未来生活环境 |
1.203 |
3 |
.401 |
6.004 |
.001 |
|
交互作用 |
8.845 |
12 |
.737 |
11.034 |
.000 |
|
Error |
6.680 |
100 |
.067 |
|
|
|
Total |
3707.622 |
120 |
|
|
|
|
Corrected Total |
879.002 |
119 |
|
|
|
|
a. R Squared = .992 (Adjusted R Squared = .991) |
|
|
四个社会性问题
Fig.3.3.4.1.病人对社会问题的SC指标均数分布
|
Tab.3.3.4.2. Tests of Between-Subjects Effects |
|
Dependent Variable:TEMP |
|
|
|
|
|
Source |
Type III Sum of Squares |
df |
Mean Square |
F |
Sig. |
|
Corrected Model |
291.075a |
19 |
15.320 |
2.130E3 |
.000 |
|
Intercept |
138595.588 |
1 |
138595.588 |
1.927E7 |
.000 |
|
未来生活环境 |
.687 |
3 |
.229 |
31.850 |
.000 |
|
病人 |
287.420 |
4 |
71.855 |
9.988E3 |
.000 |
|
交互作用 |
2.968 |
12 |
.247 |
34.384 |
.000 |
|
Error |
.719 |
100 |
.007 |
|
|
|
Total |
138887.383 |
120 |
|
|
|
|
Corrected Total |
291.795 |
119 |
|
|
|
|
a. R Squared = .998 (Adjusted R Squared = .997) |
|
|
四个社会性问题
Fig.3.3.4.2.病人对社会问题的TEMP指标均数分布
4. 结果分析
由图3.1.1可见：SC对病人表现的生理性和心理性反应有良好的特征区分作用。一般解释，SC指标是一个反应灵敏的指标，因此它的反应指标经常伴有很高的噪声，对揭示特征信号并不是一个理想指标。但本研究的实验结果证明，只要研究控制良好，刺激特性明确，SC是一个表达痛觉反应的具有明显优点的指标。
一般认为，TEMP具有较大的滞后性。但本实验将TEMP和SC指标匹配使用，使TEMP的稳定性和SC的敏感性得到了最佳的匹配性表达（见图3.1.1）。
SC和TEMP的检测性优势在本研究中由所获得的数据及对数据的统计结果得到了检验（见表3.2.1）
病人对于生理性疼痛问题和心理性疼痛问题的反应具有显著性差异。病人在回答关于心理性疼痛问题时的SC指标显著高于生理性疼痛问题。（见图3.3.1，表3.3.1.1）
SC是区分电烧伤病人生理性疼痛和心理性疼痛的敏感而有效的生理指标。
病人对关于疼痛问题的不同心理加工程度，影响其SC和TEMP指标的波动。心理加工程度越深，其SC和TEMP指标越高。（见图3.3.2，图3.3.2.1，图3.3.2.2，又见表3.3.2.1，表3.3.2.2）
提示在和病人进行语言关怀时，需考虑深层心理加工活动对于病人情绪的唤醒。
病人对正性问题和负性问题的反应不同，病人在回答负性问题时的TEMP指标显著高于其回答正性问题时的指标。（见图3.3.3，又见表3.3.3.2）
TEMP指标是鉴别病人正性情绪和负性情绪的有效指标。
一般认为，干预治疗中医护人员对病人的言语关怀是正性的，但研究表明这些言语关怀对病人心理造成的影响其实是负性的，可能会增加病人的心理负担。
病人对于未来适应社会问题的反应显著高于当前康复问题。在回答面对未来社会社会的困难问题时，其SC指标和TEMP指标均有显著提升。（见图3.3.4，图3.3.4.1，图3.3.4.2，又见表3.3.4.1，表3.3.4.2）
个体差异因素效应显著。不同病人在面对同样问题时，SC指标和TEMP指标均有显著性差异。（见图3.3.2.1-2，图3.3.4.1-2，表3.3.2.1-2，表3.3.4.1-2 ）
在考虑到个体差异因素时，应尤其重视性别因素的影响。研究结果提示，女性对于不同心理加工程度问题的反应显著高于男性。
提示，在电烧伤病人术后康复过程中，要针对不同病人的特点，提供更具个性化的心理治疗。尤其在针对女性病人时，应考虑其较高的易感性。
Wilbert Fordyce （1976）在系统统合“生物、心理和社会三因素”理论模型的基础上，提出了疼痛学习模型。
疼痛行为随外界强化性事件变化。高度的获益使疼痛行为更加频繁地出现，所谓“获益”是指病人疼痛时，护理人员或家庭成员给予许多关怀，如表达同情及其他形式的关怀。通常这种关怀行为在病人没有疼痛时不会出现，然而一旦病人出现疼痛就能获得关怀，就会形成认知和情感水平印象，因此形成循环，病人就会产生寻求关怀的依赖，反而诱发疼痛体验。
5. 研究小结
这是一个具有典型意义的研究，研究所发现的关于心理和生理和社会及其相应指标的关联关系不仅对电烧伤病人具有意义，而且对于诸如交通事故的治疗，心理创伤，灾难事故等意外受伤的病人治疗，都具有普遍积极的意义。
确认SC指标和TEMP指标跟烧伤病人身心特异性反应的特征关联，具有创新意义。而本研究的题目设计，能够揭示出这种关联关系，也为以后的临床检测提供了一个有效的问题检测范本。
参考文献
1. Andreassi,J.L., (1989) Psychophysiology.Human Behavior and Physiological Response,Lawrence Erlbaum Associates,Inc.pp 205-206
2. Cacioppo, J.T.,Berntson,G.G.,Larsen,JT., Poehimann,K.M.,&Ito,T.A.(2000). The psycholophsiology of emotion. In M. Lewis & J.M. Haviland-Jones(Eds.), Handbook of emotions (2nd) ed.,pp.173-191,New York: Guilford Press.
3. Leven, R.W.,(1992) Autonomic nervous system differences among emotions. Psychological Science,3,27-27.
4. Michael L,. Jeannette,M.,Haviland-Jones,and Lisa,F.B.,(2008) Handbook of Emotions.pp.184,273-280,312,623:625-626.
5. 健康心理学(Rice,P.L.,(1998).Health Psycholoy,Brooks/Cole,publishing company.) 胡佩诚等译，2000年，中国轻工出版社。P55,287-289.
