于新国,李梅,陈浩杰,宋新刚,郭瑜峰,朱维平,吕大兵

（1.苏州大学公共卫生学院215006；2.上海电力医院200050）

摘要：烧伤创面的清创方法有很多种，如自溶清创、酶解清创、削痂术、磨皮术等。如何快速有效清创是烧伤创面愈合的关键，水动力清创系统(以下简称水刀)应用于烧伤清创以来，与传统的清创方法相比较，表现出许多优越性，但随着人们对水刀研究的深入，一些问题也显现出来。本文就水刀清创技术在烧伤创面应用机制进行梳理和总结，针对其能否实现精准清创等方面提出个人观点。

[关键词]　水刀；清创；机制

1、水刀清创系统简介
Versajet爱微捷水刀清创系统第一代最早于2006年4月12日在美国上市，临床效果显著，此后有较多临床文献发表；此产品稍后也在欧美等其他国家上市。后来根据临床医生的多方面反馈，施乐辉公司对产品进行了改进，改进后的Versajet II爱微捷水刀清创系统二代于2011年8月1日在美国上市，并于8、9月份在欧美等国上市。美国每年有三万左右的烧创伤等病人从此项技术中受益；而欧洲等国家每年有两万多相关病患从中获益。现在在欧美等国，Versajet II爱微捷水刀清创系统II代已经成为很多医院和科室的常规手术器械。目前国内已完成注册准入。

2、水刀原理及操作特点

2.1 原理

VERSAJET II 爱微捷清创水刀系统利用了文丘里效应设计组织分离技术让医生精确选择，切割并回吸创面上的失活组织、细菌、污染物和生物膜。(文丘里效应：液体或气体通过管道狭窄处，流速增加，压力减弱，产生吸附作用，如下图所示。文丘里效应在工业领域有大量应用，比如喷雾器和文丘里除尘器)  
具体来讲，是由头发丝粗细的喷嘴中喷射出超音速（喷射速度可达800～l 000 m／s，相当于音速的3倍[1]。）可调控的高压水流对创面进行精细清创，高速流动的气体附近会产生低压形成真空，产生吸附作用，从而将选择的失活组织、细菌和生物膜切除并从创面上回吸走，回吸收至集液桶内。根据档位的调节，水流压力可从1档的121个大气压到10档的800个左右的大气压。临床使用中，医生将根据组织的结实程度来选择合适的档位进行清创，有选择的清除失活组织，保留活性组织。为保证产品使用的安全性，产品回路中采用高科技和高防御力的防弹衣材质凯夫拉尔(Kevlar)，来保护高压水流管，防止意外发生。

2.2 操作特点
易操作性：通过操纵手柄及脚踏操作，根据创面深度选择不同功率，并可通过控制手柄的方向、与创面间的压力改变切割作用的大小，操作简便、易于掌握。操作者清创至创面针尖样出血时停止清创，在彻底清创的前提下尽可能保留更多的正常组织。彻底清除坏死组并将其从创面上回吸走，有利于I期植皮封闭创面。

3、水刀清创技术在烧伤创面应用的可能机制

3.1 卫生经济学上的统计学意义

国外的相关统计数据明确说明，使用水刀清创比起传统的清创手术，有卫生经济学上的统计学意义。水刀清创时可保证手术视野清晰，有效缩短手术时间；增强手术安全性，降低治疗成本。住院期间的直接和潜在费用都有下降。

3.2 患者住院时间缩短

清创手术时间缩短，尤其手部、关节等特殊部位时间缩短明显，降低了手术创伤所致的二次打击及麻醉风险[2，3]。由于特有的组织选择性及局部真空负吸作用，创面菌量减少，明显提高创面血流量；加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖；促进毛细血管新生；降低创面中基质免疫蛋白酶活性，增加纤维连接蛋白含量，改善局部微循环和促进组织水肿的消退，刺激肉芽组织生长，优化伤口床，创面愈合时间缩短[2，4]，住院时间缩短，床位周转率更快。

3.3 创面感染得到有效控制

利用高压水流对人体皮肤组织进行选择性清创，可减少出血、细菌负荷、交叉污染，最大限度保留正常组织。使得创面内的感染可以得到有效的控制，从而降低感染率, 提高组织存活率。

3.4 患者的平均清创次数降低

传统清创往往不够彻底，需多次清创后植皮或皮瓣转移封闭创面。水刀清创彻底，烧伤创面I期植皮成活率明显提高，减少了手术清创次数[5]，降低耗材费用。

3.5 最大化保留活性组织，减少疤痕

水刀清创的方法可以在很大程度上保留间生态组织及真皮与皮下层的部分毛囊、汗腺组织[4，6，7]，同时能有效减少细菌在创面的定植，较好地控制局部感染，促进创面自行愈合。因此，对于皮源少的患者，治疗Ⅲ度烧伤创面，尤其是背部等皮肤较厚部位时，不应盲目切、削痂，运用水刀处理创面可达到促进创面自行愈合的远期效果[3]。

应用水刀清创能较好保护正常真皮，从而在创面后期愈合中减少瘢痕形成。

3.6 患者的满意度提高
患者住院手术时间、住院时间缩短，治疗费用有所降低，创面愈合后疤痕相对轻，肢体功能恢复较好，愈后生活质量高[2，4，8，9]，出院后能更好地适应社会生活，其满意度明显提高，这也是目前国内的医疗需要解决的部分问题。

4、问题与展望

水刀清创技术应用于烧伤创面，具有高效清创、操作简单、减少清创手术次数、控制创面感染等优点，一些问题也不容回避：1、不能对干燥焦痂、大块组织及骨组织有效清创[2，4]，需在切削痂的基础上使用水刀技术进一步清创，为早期植皮或皮瓣转移创造良好创面条件；2、精准性难以界定，需要临床不断积累经验。目前普遍认为，判断清创彻底的标准是组织细密出血。部分医师对此提出质疑，认为既然存在出血，即已损伤正常组织。有患者因采用水刀清创后部分残存皮岛损伤或消失，致使原本可自愈的深Ⅱ度及混合度创面无法自愈。因此判断清创彻底而又未损伤正常组织的标准有待商榷[2]；3、部分学者认为水刀在躯干、四肢等平坦部位清创耗时比削痂手术可能更长[2]。4、对环境细菌负荷的影响，多项研究显示，水刀清创过程中会增加创面细菌的气雾化，致使治疗后手术室的环境细菌负荷大大增加，甚至在操作后1 h细菌数仍较多[10，11]。因此虽有部分学者认为水刀可减轻创面细菌负荷，但也有部分学者认为清创过程中的高速水流产生气雾化，造成创面定植细菌播散，增加环境细菌负荷，这一特点是否会导致感染的扩散尚不确定。

因此，建议临床医师应以科学严谨的态度来看待水刀，既通过不断摸索、充分发挥其优势，又不盲目推崇，对水刀的特点做到心中有数，才能扬长避短，使得这一新技术能够得到推广应用，真正服务于临床。
参考文献
[1] 周虹，王德伟，李玲巧，王颖倩，王屋金，吴敏，刘小舒，闵文华. 水动力清创系统治疗背部深度烧伤创面五例[J]. 中华烧伤杂志,2015,31(06): 462-463.
[2] 弓辰，吕开阳，王光毅 ，王广庆，朱世辉，夏照帆. 水动力清创系统在烧伤创面中的应用[J]. 中华烧伤杂志,2015,31(06): 470-472.
[3] 周虹，王德伟，李玲巧，王颖倩，王屋金，吴敏，刘小舒，闵文华. 水动力清创系统治疗背部深度烧伤创面五例[J]. 中华烧伤杂志,2015,31(06): 462-463.
[4] 郑伟，张西正.医用水刀的应用与实现[J].医疗卫生装备，2011,42(2):82-84.
[5] Matsumura H，Nozaki M,Watanabe K，et al．The estimation of tissue loss during tangential hydrosurgical debridement[J]．Ann Plast Surg，2012，69(5)：521-525．
[6] Jing, Liu Jason H, Ko Erwin, Secretov Eric, Huang Christiana, Chukwu Julie, West   Katherine, Piserchia Robert D, Galiano. Comparing the hydrosurgery system to conventional debridement techniques for the treatment of delayed healing wounds: a prospective, randomised clinical trial to investigate clinical efficacy and cost-effectiveness[J]. International wound journal,2015,12(4):456-61.
[7] Marek, Kawecki；Karolina, Miku?-Zagórska；Justyna, Glik；Mariusz, Nowak. The efficiency of burn wounds debridement with use of hydrosurgery--our experiences[J]. Polski przeglad chirurgiczny 2015,87(1): 1-5.
[8] Nazan, Sivrio?lu Saime, Irk?ren. Versajet hydrosurgery system in the debridement of skin necrosis after Ca gluconate extravasation: report of 9 infantile cases[J]. Acta orthopaedica et traumatologica turcica 2014,48(1): 6-9.
[9] Ela J, Hyland；Rachel, D'Cruz；Seema, Menon；Queenie, Chan；John G, Harvey；Torey, Lawrence；Erik, La Hei；Andrew J A, Holland. Prospective, randomised controlled trial comparing Versajet? hydrosurgery and conventional debridement of partial thickness paediatric burns[J]. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries 2015,41(4) :700-7.
[10] Bowling FL，Stickings DS，Edwards—Jones V，et a1．Hydredebridement of wounds：effectiveness in reducing wound bacterial contamination and potential for air bacterial contamination[J]．J Foot Ankle Res，2009，2：13．
[11] Sonnergren HH，Strombeck L，Aldenborg F，et a1．Aerosolized spread of bacteria and reduction of bacterial wound contamination with three different methods of surgical wound debridement：a pilot study[J]．J Hosp Infect，2013，85(2)：112-117．